Esse formulário de reembolso gastos médicos possui 3 páginas e é um MS Word tipo listado em recursos humanos documentos.
FORMULÁRIO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS IDENTIFICAÇÃO Nome do Funcionário: Telefone: Número do Documento de Identidade: Data: Número do Funcionário: Email: Posição/Cargo: Dept: DESPESAS MÉDICAS Data do Serviço Médico ou outra Operadora Montante TOTAL DE DESPESAS MÉDICAS A SEREM REEMBOLSADAS Tenho Seguro de SAÚDE: Sim Não Seguro DENTAL: Sim Não Seguro de VISTA: Sim Não DESPESAS COM CUIDADOS COM DEPENDENTES/FILHOS Nome da Operadora de Cuidados do Dependente: # de ID do Contribuinte da Operadora Endereço da Operadora Nome do(s) Dependente(s): Serviços De: Para: Quantia: De: Para: Quantia: De: Para: Quantia: TOTAL DE DESPESAS COM DEPENDENTES A SEREM REEMBOLSADAS Assinatura da Operadora de Serviço Data: Certifico que a declaração e a informação sobre este formulário de reembolso são precisas e verdadeiras. Também certifico que estou reivindicando reembolso apenas para despesas elegíveis incorridas durante o ano do plano e apenas para participantes elegíveis do plano. Certifico que essas despesas não foram ou não serão reembolsadas por este ou qualquer outro plano de benefícios. Certifico ainda que não reivindicarei essas ou qualquer outras despesas reembolsadas por este plano como uma dedução de imposto de renda e assumo toda responsabilidade por impostos e penalidades fora de qualquer dedução/crédito não permitido. Assinatura do Funcionário: Data: *Se você NÂO tiver um recibo de sua reivindicação não será reembolsado a menos que sua operadora de saúde tenha assinado este formulário. APENAS PARA USO ADMINISTRATIVO Revisado Por: Data: Ano do Plano: Aprovado: R$ Negado: R$ Razão da Negação: Ação INSTRUÇÕES PARA REEMBOLSO EM CONTA DE CUIDADOS MÉDICOS E DE DEPENDENTES Apenas funcionários participando no plano podem submeter um formulário de reembolso; funcionários podem ser reembolsados do plano a qualquer momento durante o ano do plano.
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FORMULÁRIO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS IDENTIFICAÇÃO Nome do Funcionário: Telefone: Número do Documento de Identidade: Data: Número do Funcionário: Email: Posição/Cargo: Dept: DESPESAS MÉDICAS Data do Serviço Médico ou outra Operadora Montante TOTAL DE DESPESAS MÉDICAS A SEREM REEMBOLSADAS Tenho Seguro de SAÚDE: Sim Não Seguro DENTAL: Sim Não Seguro de VISTA: Sim Não DESPESAS COM CUIDADOS COM DEPENDENTES/FILHOS Nome da Operadora de Cuidados do Dependente: # de ID do Contribuinte da Operadora Endereço da Operadora Nome do(s) Dependente(s): Serviços De: Para: Quantia: De: Para: Quantia: De: Para: Quantia: TOTAL DE DESPESAS COM DEPENDENTES A SEREM REEMBOLSADAS Assinatura da Operadora de Serviço Data: Certifico que a declaração e a informação sobre este formulário de reembolso são precisas e verdadeiras. Também certifico que estou reivindicando reembolso apenas para despesas elegíveis incorridas durante o ano do plano e apenas para participantes elegíveis do plano. Certifico que essas despesas não foram ou não serão reembolsadas por este ou qualquer outro plano de benefícios. Certifico ainda que não reivindicarei essas ou qualquer outras despesas reembolsadas por este plano como uma dedução de imposto de renda e assumo toda responsabilidade por impostos e penalidades fora de qualquer dedução/crédito não permitido. Assinatura do Funcionário: Data: *Se você NÂO tiver um recibo de sua reivindicação não será reembolsado a menos que sua operadora de saúde tenha assinado este formulário. APENAS PARA USO ADMINISTRATIVO Revisado Por: Data: Ano do Plano: Aprovado: R$ Negado: R$ Razão da Negação: Ação INSTRUÇÕES PARA REEMBOLSO EM CONTA DE CUIDADOS MÉDICOS E DE DEPENDENTES Apenas funcionários participando no plano podem submeter um formulário de reembolso; funcionários podem ser reembolsados do plano a qualquer momento durante o ano do plano.
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