Formulaires de remboursement des frais médicaux

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Exemple de notre document formulaires de remboursement des frais médicaux:

FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT DES DÉPENSES DE SOINS IDENTIFICATION Nom de l'employé : Téléphone : N° de sécurité sociale : Date : Numéro de matricule : Courriel : Poste : Département : DÉPENSES DE SANTÉ Date de Service Médecin ou fournisseur de service Montant TOTAL DES DÉPENSES DE SOINS À REMBOURSER J'ai une assurance maladie: OUI NON Assurance soins dentaires: OUI NON Assurance soins des yeux : OUI NON DÉPENSES DE SOINS DES ENFANTS ET PERSONNES COUVERTES Nom du prestataire de service de soins aux personnes dépendants : Numéro de RC : Adresse du Prestataire : Nom des personnes dépendantes: Services Du: au: Montant: Du: au: Montant: Du: au: Montant: TOTAL DES DÉPENSES DE SOINS À REMBOURSER Signature du prestataire Date: Je certifie que les déclarations et informations figurant sur le présent formulaire sont correctes et vraies. Je certifie également que je ne demanderai remboursement que pour les seules dépenses éligibles dans le cadre de du plan annuel et seulement pour les personnes éligibles au plan. Je certifie que lesdites dépenses n'ont pas été remboursées ni ne seront remboursées par quelque autre plan d'avantages. Je certifie par ailleurs que je ne revendiquerai pas le remboursement des présentes dépenses ni toutes autres dépenses remboursées à travers le présent plan, comme impôt sur le revenu et j'assume toutes les responsabilités pour les taxes et pénalités pour toute fausse déduction/crédit Signature de l'employé : Date : *Si vous n'avez pas un reçu, vos indemnités ne seront pas remboursées à moins que votre médecin signe le présent formulaire. RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Contrôlé par: Date: Plan Annuel: Approuvé: Refusé: $ Raison du rejet: Action: RÈGLES DE FONCTIONNEMENT DES COMPTES DE REMBOURSEMENT DES SOINS MÉDICAUX ET DES DÉPENDANTS