Formulario de reintegro por gastos médicos

Business-in-a-Box's Formulario de reintegro por gastos médicos

Contenido del documento

Esto formulario de reintegro por gastos médicos posee 3 paginas y es un MS Word tipo listado bajo recursos humanos documentos.

Ejemplo de nuestro documento formulario de reintegro por gastos médicos:

FORMULARIO DE REINTEGRO DE GASTOS DE SALUD IDENTIFICACIÓN Nombre del empleado: Teléfono: Número de seguridad social: Fecha: Número de empleado: Correo electrónico: Puesto/Cargo: Dpto: GASTOS MÉDICOS Fecha del servicio Médico u otro proveedor Monto TOTAL DE GASTOS MÉDICOS A REINTEGRAR Tengo seguro de SALUD: Sí No Seguro ODONTOLÓGICO: Sí No Seguro de la VISIÓN: Sí No GASTOS PARA EL CUIDADO DE FAMILIAR A CARGO/ NIÑOS Nombre del proveedor de atención del familiar a cargo: Número de identificación de Contribuyente del proveedor Dirección de proveedor: Nombre de los familiares a cargo: Servicios De: a: Cantidad: De: a: Cantidad: De: a: Cantidad: TOTAL DE GASTOS DEL FAMILIAR A CARGO A REINTEGRAR Firma del proveedor de atención Fecha: Certifico que la información declarada en este formulario de reintegro es verdadera. Asimismo certifico que reclamo el reintegro sólo de gastos cubiertos incurridos durante el año del plan y sólo para participantes aptos del plan. Certifico que estos gastos no han sido ni serán reintegrados conforme este o cualquier otro plan de beneficio. Además certifico que no reclamaré éstos u otros gastos ya reintegrados por este plan, como deducción del impuesto a las ganancias y asumo toda la responsabilidad por impuestos y sanciones que surjan por el incumplimiento de cualquier deducción/crédito. Firma del empleado: Fecha: *Si no tiene un recibo su reclamo no se reintegrará a menos que su proveedor de atención haya firmado el presente formulario. SÓLO PARA USO ADMINISTRATIVO Revisado por: Fecha: Año del plan: Aprobado: $ Rechazado: $ Razón por el rechazo: Acción: INSTRUCCIONES PARA CUENTAS DE REINTEGROS MÉDICOS Y DE CUIDADOS DE FAMILIAR A CARGO Sólo empleados que participan en el plan pueden presentar un formulario de reintegro; se puede realizar el reintegro a los empleados pertenecientes al plan en cualquier momento del año del plan. Los reintegros pueden realizarse sólo por los gastos cubiertos incurridos durante el año del plan.

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FORMULARIO DE REINTEGRO DE GASTOS DE SALUD IDENTIFICACIÓN Nombre del empleado: Teléfono: Número de seguridad social: Fecha: Número de empleado: Correo electrónico: Puesto/Cargo: Dpto: GASTOS MÉDICOS Fecha del servicio Médico u otro proveedor Monto TOTAL DE GASTOS MÉDICOS A REINTEGRAR Tengo seguro de SALUD: Sí No Seguro ODONTOLÓGICO: Sí No Seguro de la VISIÓN: Sí No GASTOS PARA EL CUIDADO DE FAMILIAR A CARGO/ NIÑOS Nombre del proveedor de atención del familiar a cargo: Número de identificación de Contribuyente del proveedor Dirección de proveedor: Nombre de los familiares a cargo: Servicios De: a: Cantidad: De: a: Cantidad: De: a: Cantidad: TOTAL DE GASTOS DEL FAMILIAR A CARGO A REINTEGRAR Firma del proveedor de atención Fecha: Certifico que la información declarada en este formulario de reintegro es verdadera. Asimismo certifico que reclamo el reintegro sólo de gastos cubiertos incurridos durante el año del plan y sólo para participantes aptos del plan. Certifico que estos gastos no han sido ni serán reintegrados conforme este o cualquier otro plan de beneficio. Además certifico que no reclamaré éstos u otros gastos ya reintegrados por este plan, como deducción del impuesto a las ganancias y asumo toda la responsabilidad por impuestos y sanciones que surjan por el incumplimiento de cualquier deducción/crédito. Firma del empleado: Fecha: *Si no tiene un recibo su reclamo no se reintegrará a menos que su proveedor de atención haya firmado el presente formulario. SÓLO PARA USO ADMINISTRATIVO Revisado por: Fecha: Año del plan: Aprobado: $ Rechazado: $ Razón por el rechazo: Acción: INSTRUCCIONES PARA CUENTAS DE REINTEGROS MÉDICOS Y DE CUIDADOS DE FAMILIAR A CARGO Sólo empleados que participan en el plan pueden presentar un formulario de reintegro; se puede realizar el reintegro a los empleados pertenecientes al plan en cualquier momento del año del plan. Los reintegros pueden realizarse sólo por los gastos cubiertos incurridos durante el año del plan.

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