Erstattungsformular für medizinische Kosten

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Beispiel für unser Dokument erstattungsformular für medizinische kosten:

ERSTATTUNGSFORMULAR FÜR MEDIZINISCHE KOSTEN IDENTIFIKATION Name des Mitarbeiters: Telefon: Sozialversicherungsnummer: Datum: Mitarbeiternummer: E-Mail: Position/Titel: Abteilung: MEDIZINISCHE KOSTEN Datum der Arzt oder anderer medizinischer Dienstleister Betrag Dienstleistung SUMME DER ZU ERSTATTENDEN MEDIZINISCHEN KOSTEN Ich habe eine KRANKENVERSICHERUNG: Ja Nein ZAHNZUSATZVERSICHERUNG: Ja Nein AUGENVERSICHERUNG: Ja Nein KOSTEN FÜR ANGEHÖRIGE/KINDER Name des medizinischen Dienstleisters für Angehörige: Steuernummer des medizinischen Dienstleisters: Adresse des medizinischen Dienstleisters: Name des/der Angehörigen: Dienstleistungen Von: Bis: Betrag: Von: Bis: Betrag: Von: Bis: Betrag: SUMME DER ZU ERSTATTENDEN KOSTEN FÜR ANGEHÖRIGE Unterschrift des medizinischen Dienstleisters Datum Ich bestätige, dass die Erklärung und die Informationen auf diesem Erstattungsformular wahr und korrekt sind. Ich bestätige außerdem, dass ich diese Erstattung nur für berechtigte Aufwendungen, die während des Laufzeitjahrs des Plans entstanden sind und nur für zugelassene Teilnehmer des Plans beantrage. Ich bestätige, dass diese Kosten im Rahmen dieses oder eines anderen Leistungsprimats bisher nicht erstattet wurden und in Zukunft nicht erstattet werden. Ich bestätige außerdem, dass ich weder diese noch irgendwelche anderen Aufwendungen, die durch diesen Plan erstattet wurden, als steuerabzugsfähig behandle und ich übernehme jegliche Haftung für Steuern und Strafgebühren aus einem/einer unzulässigen Steuerabzug/Steuergutschrift. Unterschrift des Mitarbeiters: Datum: *Falls Sie KEINE Quittung besitzen, wird Ihre Forderung nicht erstattet, es sei denn, Ihr medizinischer Dienstleister hat dieses Formular unterzeichnet. NUR ZUM INTERNEN GEBRAUCH Überprüft von: Datum: Laufzeitjahr des Plans: Genehmigt: € Abgelehnt: € Grund der Ablehnung: Maßnahme: ANWEISUNGEN FÜR DIE ERSTATTUNG MEDIZINISCHER KOSTEN FÜR MITARBEITER UND DESSEN ANGEHÖRIGE Nur Mitarbeiter, die an dem Plan teilnehmen, können ein Erstattungsformular einreichen; eine Erstattung für Mitarbeiter aus dem Plan kann zu irgendeinem Zeitpunkt während des Laufzeitjahres des Plans erfolgen.